醫(yī)院改革告別“紙上談兵”醫(yī)藥企業(yè)謹(jǐn)慎發(fā)力

●其他的問題都是“末”，如果管理權(quán)和經(jīng)營權(quán)這個“本”不能實(shí)現(xiàn)真正的分離，“一視同仁”的公平競爭根本無從談起。——余小寶

●如果多元化投入，有國有資本、有私人資本，一定要建立理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。但不能為了理事會而理事會，對于單個醫(yī)院來說，理事會意義不大?！螇艟?/P>

●我認(rèn)為是藥價加成管制搞亂了藥價。政府規(guī)定只能加成15%，醫(yī)院在進(jìn)貨的時候當(dāng)然會選擇高價藥，越管制，藥價越高，惡性循環(huán)。治理藥價虛高，關(guān)鍵在于“取消藥品加成管制”，而不是“取消藥品加成”?！欔?/P>

●中國政府對于公共衛(wèi)生的財政支出比例其實(shí)很低，還不到5%，而發(fā)達(dá)國家達(dá)到15%以上。實(shí)際上，基本醫(yī)藥的職能應(yīng)該是公立醫(yī)院來承擔(dān)的，所以政府要加大對公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制?！靽?/P>

2月23日晚間，《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》）出臺，記者特別邀請了公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、外資醫(yī)院、藥企等各方代表及相關(guān)專家，對取消藥品加成后對醫(yī)院及藥企的影響、公立醫(yī)院完善法人治理結(jié)構(gòu)、民營及外資醫(yī)院的發(fā)展空間等關(guān)鍵問題進(jìn)行深入討論。

相較一年前的新醫(yī)改意見，大多數(shù)人認(rèn)為，《意見》缺乏更進(jìn)一步的突破。原則性的意見和思路描述之外，更具操作性的細(xì)化內(nèi)容還有待仍在制定中的《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)實(shí)施方案》出臺。

另一個角度來看，這既說明在邁入公立醫(yī)院改革的醫(yī)改“深水區(qū)”后，實(shí)踐的艱難只會比預(yù)想的更多;另一方面，也不難看出，政府層面對于這一復(fù)雜的社會、民生、經(jīng)濟(jì)問題“放開嘗試”的積極態(tài)度。

財政補(bǔ)償，是不是個偽命題？

取消藥品加成后，財政補(bǔ)償如果不能馬上到位的話，這個“缺口”怎么補(bǔ)呢？

顧昕：我從來不認(rèn)為砸錢式的“改革”是我們需要的改革，我一直的觀點(diǎn)都是：要政府落實(shí)所謂的“財政補(bǔ)償政策”，根本就是一個偽命題。公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵在于，在現(xiàn)有公共資源總量不變或者稍微增加的情形下，改變花錢的機(jī)制。

和大多數(shù)人觀點(diǎn)不同的是，我認(rèn)為是藥價加成管制搞亂了藥價。政府規(guī)定只能加成15%，醫(yī)院在進(jìn)貨的時候當(dāng)然會選擇高價藥，越管制，藥價越高，惡性循環(huán)。治理藥價虛高，關(guān)鍵在于“取消藥品加成管制”，而不是“取消藥品加成”。

何夢九：我現(xiàn)在覺得問題在于執(zhí)行，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的投入要立法。就價格而言，要按照成本核算，現(xiàn)在籠統(tǒng)說要降低檢查費(fèi)用，降低藥費(fèi)，它的基礎(chǔ)應(yīng)該是成本核算，需要和CPI的變化相一致。當(dāng)然，一定要和每個地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、和每個醫(yī)院的運(yùn)行情況相匹配。比如藥事費(fèi)，15%的加成取消，上海已經(jīng)是全國最低，就是衛(wèi)生局送醫(yī)院15%，而其他各個地區(qū)要有這筆錢補(bǔ)上才行，必須有個逐步過程——既要靠政府增加投入，同時還要靠藥事費(fèi)的設(shè)立。

徐國雄：現(xiàn)在，公立醫(yī)院的政府投入只是支付很小的部分，醫(yī)院主要財源是藥品加價。這次公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制改革，具體操作方式還不明確。如果要設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)，從以藥養(yǎng)醫(yī)過渡過來是很合理的，但醫(yī)院把藥品零售加價變相轉(zhuǎn)嫁到藥事服務(wù)上，老百姓看病貴的問題依然沒有解決。

政府對于公共衛(wèi)生的財政支出比例其實(shí)偏低，還不到5%，而發(fā)達(dá)國家達(dá)到15%以上。政府的錢也是納稅人的錢，納稅人交給政府的錢，實(shí)際上要用于納稅人的公共衛(wèi)生問題的解決。實(shí)際上，基本醫(yī)藥的職能應(yīng)該是公立醫(yī)院來承擔(dān)的，所以政府要加大對公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制。

戴明哲：包括醫(yī)藥分離，臺灣地區(qū)也在談醫(yī)藥分離多年，但是，醫(yī)藥分離真的能把藥價降低下來嗎？從臺灣地區(qū)之前的經(jīng)歷來看，完全是上有政策、下有對策。從國際慣例來看，是醫(yī)、檢、藥分離。但是，目前大陸醫(yī)藥零售連鎖企業(yè)的資質(zhì)不是很完善，同時規(guī)模也很小，藥品單獨(dú)分離出來很困難;而體檢分離出來更困難，醫(yī)院通過體檢，然后將消費(fèi)者送進(jìn)醫(yī)院的治療環(huán)節(jié)，這樣就不會公正、客觀，并造成患者負(fù)擔(dān)不必要的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)藥分離和醫(yī)檢分離，臺灣目前也只是做到前者，后者還逐步在做。

取消加成，醫(yī)院損失轉(zhuǎn)嫁藥企？

現(xiàn)實(shí)的問題是，各地財政補(bǔ)償短時間內(nèi)很難全部到位，取消藥品加成是否會使醫(yī)院將損失轉(zhuǎn)嫁藥企？

徐國雄：如果要對目前公立醫(yī)院的改革辦法對藥企影響給出評價的話，我覺得是“看平”，既不是正面，也不是負(fù)面。因為這次立足于改醫(yī)，對于藥企來說，基本醫(yī)藥目錄、醫(yī)保目錄以及招標(biāo)辦法都定下來了，所以這次對醫(yī)院運(yùn)行提出了要求，對于藥企來說偏中性。

耿鴻武：一定會對流通企業(yè)的物流服務(wù)能力和網(wǎng)絡(luò)提出更高的要求，無論這種要求是主動還是被動;但對工業(yè)企業(yè)的影響，由于各地推進(jìn)的程度和方式各有不同，相信不會很快顯現(xiàn)。

取消藥品加成一定會直接影響醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)，原本價格較高的藥品在醫(yī)院市場的下滑可能很快會在銷量上有所表現(xiàn)。但我一直擔(dān)心的問題是，如果監(jiān)管方只是對藥價管理采用從差別加價率到取消加價率的思路，這其實(shí)和15%順價加價沒有本質(zhì)區(qū)別。

管辦難分，民營醫(yī)院遭遇政策“軟抵抗”

意見中提出，下一步將在民營醫(yī)院醫(yī)保、繼續(xù)教育、職稱評定、稅收等方面出臺細(xì)化的政策支持，對長期政策缺位的民營醫(yī)院來說，這是否可以視為一個發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)？

楊世春：一直以來，我們都很看好新醫(yī)改給中國醫(yī)療領(lǐng)域帶來的發(fā)展機(jī)會。事實(shí)上，從去年4月國家出臺新醫(yī)改方案開始，我們就一直在圈定一些具體的醫(yī)院項目談合作，比如去年在上海收購的定位高端市場的民營醫(yī)院上海康聯(lián)。

以往國內(nèi)對外資醫(yī)院的政策控制比較嚴(yán)格，在上周《意見》發(fā)布后，我們看到了更明確的放開信號，雖然現(xiàn)在幾個項目還沒有最終的結(jié)果，但我們對未來醫(yī)療領(lǐng)域的放開很有期待。

余小寶：這次《意見》中明確提出的醫(yī)保、職稱、稅收問題，都是民營醫(yī)院發(fā)展中的關(guān)鍵性問題，很高興在這一稿中看到了對于這些問題的詳細(xì)表態(tài)，這對我們下一步的發(fā)展和人才引進(jìn)等決策都有明確的指向作用。

戴明哲：衛(wèi)生部的社會化辦醫(yī)，還是對民營資本而言，現(xiàn)在，港澳臺地區(qū)的很多醫(yī)療資源都很國際化，我們希望來內(nèi)地投資，希望港澳臺未來在內(nèi)地的醫(yī)療投資算內(nèi)資。

以此為標(biāo)志，是否意味著民營醫(yī)院開始向與公立醫(yī)院“一視同仁”的市場對等地位邁進(jìn)？

楊世春：我們考慮的是，各個地方的政策執(zhí)行恐怕還會有所不同，這可能也會在實(shí)際操作中形成一些困難。

在目前《意見》強(qiáng)調(diào)的“保證公立醫(yī)院的主導(dǎo)地位”下，國家政策還是會大部分傾向于公立醫(yī)院。如果在普通市場上和公立醫(yī)院競爭，無論是外資還是國內(nèi)民營醫(yī)院，我覺得都是沒有競爭力的。

我們在北京的普華門診部，提供的就是面向普通患者的綜合服務(wù)，坦率地說，日子過得并不輕松。選擇?？铺厣缆访嫦蛱囟ㄈ巳?，或者是面向高端市場化，在市場化途徑和服務(wù)等方面做探索和引導(dǎo)，這可能才是我們應(yīng)該走的路。

余小寶：相比起政策本身，我可能會更加關(guān)注政策最后的執(zhí)行情況，好的政策最后是不是能執(zhí)行出好的效果，是不是在下面遭遇到了層層打折的“軟抵抗”。

我仔細(xì)看了《意見》，發(fā)現(xiàn)沒有提出怎樣實(shí)現(xiàn)管辦分開的細(xì)化內(nèi)容?，F(xiàn)在的情況是，很多地方縣醫(yī)院的院長就是由當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生局長兼任，國內(nèi)衛(wèi)生主管部門和公立醫(yī)院之間這種普遍存在的“父子”關(guān)系下，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院恐怕沒可能在一個公平的市場環(huán)境中競爭。除此之外，做手術(shù)的大型醫(yī)療設(shè)備配置許可、醫(yī)保報銷到賬周期這些很現(xiàn)實(shí)的問題都直接限制了民營醫(yī)院的發(fā)展，所以，其他的問題都是“末”，如果管理權(quán)和經(jīng)營權(quán)這個“本”不能實(shí)現(xiàn)真正的分離，“一視同仁”的公平競爭根本無從談起。

法人治理，公立醫(yī)院求解效率

對公立醫(yī)院現(xiàn)階段的發(fā)展而言，法人治理是不是一個可以實(shí)現(xiàn)的考慮？

徐國雄：改革法人治理結(jié)構(gòu)是醫(yī)改中的一個亮點(diǎn)，公立醫(yī)院不是國家的行政機(jī)關(guān)，落實(shí)公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)其實(shí)是一個效率問題——管理能力弱，服務(wù)質(zhì)量不高，經(jīng)營質(zhì)量差，這些都需要通過法人治理結(jié)構(gòu)的梳理來落實(shí)。要建立公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，更重要的是解決運(yùn)營效率，管理人員過多，投資失控等等問題，這些問題無意之中加重了醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，最后又轉(zhuǎn)嫁到消費(fèi)者頭上。而完善法人治理結(jié)構(gòu)，能夠讓醫(yī)院真正規(guī)避上述問題。

何夢九：就一個醫(yī)院而言，當(dāng)前主要的是完善院長負(fù)責(zé)制，公立醫(yī)院從決策、監(jiān)督和運(yùn)行都形成了一套好的機(jī)制。決策有黨委、行政有院長負(fù)責(zé)、監(jiān)督有職代會，完善的院長負(fù)責(zé)制也應(yīng)該是法人治理結(jié)構(gòu)的一種。

如果組成醫(yī)療集團(tuán)，數(shù)個醫(yī)院整合，應(yīng)該積極探索理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，比如，我們六院的集團(tuán)和奉賢合作，理事會會長就是他們分管的副區(qū)長，副主任就是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局長。

如果多元化投入，有國有資本、有私人資本，一定要建立理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。但不能為了理事會而理事會，對于單個醫(yī)院來說，理事會意義不大。

顧昕：一層層撥開公立醫(yī)院的問題來看——公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的核心，管辦分開是公立醫(yī)院改革的核心，而要實(shí)現(xiàn)管辦分開，法人治理是必需的手段和途徑。

這次《意見》里提出，要“探索建立以理事會為核心的多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”，就是要公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與行政部門脫離行政隸屬關(guān)系，成為真正獨(dú)立的法人。從行政級別的衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)轉(zhuǎn)為職業(yè)經(jīng)理人，醫(yī)院的院長自然會關(guān)心醫(yī)院的發(fā)展，怎么留住優(yōu)秀的醫(yī)生，怎么吸引群眾……現(xiàn)在我們擔(dān)心的看病難看病貴、服務(wù)態(tài)度不好、高藥價等等問題，在法人治理結(jié)構(gòu)下，將來都會迎刃而解。